“ふれあいアートステーション・ぎふ”作品応募用紙 ふれあいアートステーション・ぎふの登録実績　　（　有　・　無　） ふりがな 氏　　名 　　　　　　　　　　　　 生年月日 　　　　　年　　　月　　　日 性別 　　男　・　女 作品タイトル この作品についてのエピソードや説明・解説 はじめての応募の方、または登録実績のない方のみ、以下の項目にご記入下さい。 画歴（受賞歴・得意な画報やテーマ） 障害の種別・状態、等級など 住所または連絡先 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　TEL（　　　　） 使用料受取方法（口座や使用する金融機関が変わる場合も記入して下さい） 　■銀行振込　　　　　銀行・信金　　　　支店　　　普通・当座預金 　　　　　　口座の名義　　　　　　　　　　　　口座番号 　■現金書留 通信欄（連絡先が異なる場合や住所・電話番号の変更・ペンネーム） 　　　　　お問い合わせ 　　　　　　　　　　　事務局：〒500　岐阜市下奈良2丁目2番1号　岐阜県福祉農業会館 　　　　　　　　　　　　　　　（財）岐阜県身体障害者福祉協会内 　　　　　　　　　　　　　　　“ふれあいアートステーション・ぎふ”事務局 　　　　　　　　　　　　　　　　Tel.058-273-1111 内線530